疾病类型-胃溃疡
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质子泵抑制剂:不是想用就能用
时间:2014-10-22 09:26:39 来源:丁香园 点击:

质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPls)的研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病的新时代。

 

但随着在临床中的广泛应用,PPIs的应用不再局限于消化内科,在神外、肿瘤等科室处方上也经常出现,值得关注、探讨的问题日益增多。

 

一、PPIs的用于上消化道溃疡

 

胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征(Zollinger-Ellison症候群)、吻合口部溃疡等。这些都是大家比较熟悉的应用。

 

质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化,活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵(K+-H+-ATP酶),阻断胃酸分泌服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%。

 

PPIs有直接的抗Hp作用,与抗生素有协同作用,协同的机制主要是PPIs抑制酸的分泌,胃内pH升高,为抗生素发挥作用提供了一个较好的pH基础,从而使不耐酸的抗生素能发挥其最大的杀菌能力。

 

以PPIs为基础、联用克拉霉素、阿莫西林、四环素和甲硝唑中的两者的三联1周疗法是根除Hp治疗的一线方案,在含PPI的三联疗法中加入铋剂成为四联疗法,可获得更高的根除率。

 

二、PPIs用于应激性溃疡

 

应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下,发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变,最后可导致消化道出血、穿孔,并使原有病变恶化。

 

其中最常见的应激源有:重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡),严重烧伤(又称Curling溃疡),严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后等。

 

关于应激性溃疡,首先并非所有的大小手术都要预防,其次,应激性溃疡一定要用PPIs吗?

 

仅下列情况列为应激性溃疡的高危人群。

 

①高龄(年龄≥65岁);②严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);③合并休克或持续低血压;④严重全身感染;⑤并发MODS、机械通气>3d;⑥重度黄疸;⑦合并凝血机制障碍;⑧脏器移植术后;⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;⑩1年内有溃疡病史。

 

当有可能发生应激性溃疡的疾病或因素存在时,在未发生前,对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。

 

常用的疗法如:质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg,1次/d。对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上,如奥美拉唑(40mg.2次/d)。

 

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU已发生,PPIs针剂如奥美拉唑,首剂80mg,以后40mg,q8h维持。

 

此外,H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂等也可有预防应激性溃疡的作用,用药时可考虑患者自身情况和费用选择。

 

三、用了PPIs还需要用H2受体阻断剂吗?

 

这个问题临床上尚存在争议,有人认为,H2受体拮抗剂夜间控制胃酸效果显著,在使用PPIs的同时,在睡前加服H2受体拮抗剂,可以加强夜间对胃液PH值的控制。

 

另一种看法是PPIs对质子泵的抑制作用是不可逆的,故抑酸作用时间长,待新的质子泵形成后,才能恢复其抑酸作用,抗酸作用可维持24小时之久。同时使用H2受体拮抗剂意义不大,且会增加不良反应。

 

元芳你怎么看?

 

四、阿司匹林+氯吡格雷与质子泵抑制剂联用的问题

 

有报道称,氯吡格雷和质子泵抑制剂均通过细胞色素P450同工酶系统代谢,质子泵抑制剂通过竞争性抑制细胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加复发心血管事件的概率。

 

阿司匹林+氯吡格雷是心内科的常用药,是否需联用PPI也是个令人徘徊的问题。

 

是否应用PPI,应首先评价消出血风险。比如对于高龄或服用非甾体抗炎药的患者,或合并肾功能不全或贫血的患者,因属于消化道出血的高危人群,是应该用的。

 

如果不是出血高危人群的话,可以不用,或首先考虑胃黏膜保护剂和H2受体拮抗剂。毕竟小剂量阿司匹林对胃粘膜损伤是比较小的,而氯吡格雷影响就更小,如果是预防性用药,其实H2受体阻滞剂也可以了。

 

五、胃全切除术后还需要用PPIs吗?

 

NCCN指南要求,胃癌术后检测HP,如有感染,需要处理。那么胃全切除后还需要用PPIs吗?

 

这里主要指的应该是胃大部切除术后而不是全胃切除术后。HP主要定居要求胃窦黏膜,全胃切除后应当不在存在Hp问题。

 

另外,PPIs主要抑制壁细胞胃酸分泌,全切除后不需使用PPIs。

 

如果是胃大切术后,胃体的大部分已切除,仅剩部分体、胃底,还是有胃酸分泌的,但此时已明显减少了,可减量用。

 

六、PPIs的酸反跳现象

 

PPIs不宜长期大剂量使用,一般6-8周后根据患者情况考虑减量或停药,脑出血或脑梗死的病人,急性出血期后,大便隐血阴性一周可停药。应激如果有消化道出血则根据应根据患者症状及大便隐血情况,cusing溃疡治疗则2-4W。

 

酸反跳指停用抑酸药物后胃酸分泌增加超过治疗前水平。PPIs酸反跳可以再次诱发酸相关症状出现, 不仅增加医疗费用, 也给PPIs治疗的终止带来问题。

 

预防酸反跳现象,要严格把握PPIs的适应症,避免过度使用。另外可考虑降阶梯治疗,如用8周后减量,减为10mg/d,再逐渐减为隔日用,或按需治疗。


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