β受体阻滞剂用于心衰为ⅠA类推荐，适用于所有慢性收缩性心衰患者，须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受；应用时需要达到目标剂量或最大耐受剂量。何时启用β受体阻滞剂？如何滴定到目标剂量或最大耐受剂量？什么情况下可以启用伊伐布雷定？近日，J Am Coll Cardiol发表的一篇文章对该类药物用于心衰的研究进行了回顾，回答了上述问题，并根据当前的ACC/AHA和ESC心衰指南提出了临床流程图。
注：AVN，房室结
这张流程图的思路值得我们参考和借鉴，不过关于β受体阻滞剂在心衰患者中使用的适应证、禁忌证和剂量等，我们需遵循中国指南。细说，有以下5个方面的问题。
Q1：β受体阻滞剂的适应证是什么？
①结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者；
②有症状或既往有症状的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应终生应用，除非有禁忌或不能耐受；
③NYHA心功能分级Ⅳa级心力衰竭患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。
Q2：β受体阻滞剂的禁忌证有哪些？
①支气管哮喘；
②二度及以上房室传导阻滞（除外已植入起搏器者）；
③心率＜50次/分。
Q3：什么时候启动β受体阻滞剂治疗？
LVEF下降的心力衰竭患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用β受体阻滞剂。
Q4：可选用哪些β受体阻滞剂？
推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，这3种药物均有改善心力衰竭患者预后的证据。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），该药较酒石酸美托洛尔证据更充足，但治疗初期可用酒石酸美托洛尔过渡。
Q5：如何用药？如何滴定剂量？
（1）起始和维持
①起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周剂量可加倍，滴定的剂量及过程需个体化。
②在药物上调期间，需密切观察患者生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或最近曾有液体潴留史，必须同时使用利尿剂，预防β受体阻滞剂治疗初期液体潴留恶化。一旦出现体重增加即应加大利尿剂剂量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如前以较低剂量治疗出现不良反应，可延迟加量至不良反应消失。
③在慢性心力衰竭失代偿期，可以继续使用β受体阻滞剂，应根据患者病情减少剂量，休克及严重低血压患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
④即使β受体阻滞剂未能改善症状，仍应长期治疗。突然停用β受体阻滞剂会导致病情恶化，应避免。β受体阻滞剂可用于气道反应性疾病或无症状心动过缓患者，但对于有持续症状的患者应谨慎使用。
（2）目标剂量
β受体阻滞剂治疗心力衰竭应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见下表。
目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常患者心率降至55～60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
参考文献：
2.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志.2014,42（2）:98-122
3.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）.2016,8（9）
