近日，美国内科医师学会（ACP）与美国家庭医师学会（ACFP）联合颁布了老年高血压药物治疗指南（全文参见Ann Intern Med. 2017.DOI: 10.7326/M16-1785）。该指南重点讨论了60岁以上老年高血压患者的降压目标值问题。通过对现有研究证据的综合分析，新指南建议年龄≥60岁且收缩压持续≥150 mmHg的高血压患者，应接受降压药物治疗并将血压控制在＜150 mmHg；对于年龄≥60岁、有卒中或短暂脑缺血发作病史的患者或其他心血管高危人群，应将血压控制在＜140 mmHg。由于目前关于老年高血压患者的血压控制目标尚存争议，不同国家和地区的高血压指南对此所做出的推荐建议也不尽相同，这一指南颁布后受到较多关注。

2011年NICE指南建议年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者目标值为＜150/90mmHg；2013年AHA/ACC指南推荐目标值＜140/90mmHg，部分患者更低；2013年ESH/ESC指南推荐年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者收缩压目标值为140-150mmHg；2014年ASH/ISH指南建议年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者目标值为＜150/90mmHg；2014年JNC8指南建议年龄＜60岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥60岁的患者目标值为＜150/90mmHg；2014年JSH指南建议年龄＜75岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥75岁的患者目标值为＜150/90mmHg。2015年台湾指南建议≥80岁高龄患者的目标值为＜150/90mmHg。我国现行高血压指南推荐年龄≥65岁患者的血压目标值为＜150/90mmHg。需要强调的是，中国指南的制定充分考虑了我国现有的临床研究证据和流行病学特点，应作为我们临床实践的唯一依据。

在临床研究证据方面，目前涉及到老年高血压患者降压治疗的研究主要包括SHEP、STOP-H、Syst-Eur、Syst-China、MRC-elderly、SCOPE、HYVET、JATOS以及SPRINT研究等。这些研究中除后两项研究外，至研究结束时积极治疗组患者的血压均未能降低至140 mmHg以下。JATOS研究中积极降压组血压降至138 mmHg，但与对照组患者相比（收缩压降低至147 mmHg），较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。基于上述研究可以认为，将老年高血压患者的血压控制目标设定为150 mmHg是合理的。然而，此后揭晓并受到广泛关注的SPRINT研究却发现，将≥75岁的高血压患者血压控制于120 mmHg以下可以显著降低全因死亡率（见JAMA 2016;315:2673）。这一结果使得人们再次老年人的血压控制目标争议。随后更新的2016年加拿大高血压指南建议一般高血压患者的降压目标值为＜140/90 mmHg，≥80岁者的收缩压目标值为＜150 mmHg，而75岁以上老年人可考虑将血压降至120 mmHg以下。需要指出的是，关于老年高血压患者强化降压治疗，SPRINT研究仍是孤立证据，仅此一项研究并不能充分证实激进的血压管理可使老年人更多获益。

近日另一项研究结果也引起人们广泛关注：2015年全球疾病、损害和危险因素负荷研究表明，血压超过110-115 mmHg者致死致残的风险即显著增加（JAMA 2017; 317:165）。一些学者据此主张应进一步降低血压控制目标。需要说明的是，健康人自然状态下的血压水平与应用药物将高血压患者血压降到同样水平其临床意义并不相同。健康人正常血压为＜120/80 mmHg，这并不意味着应该将所有高血压患者的血压降低到这一水平。因此流行病学数据不能直接作为临床决策的依据。

与中青年患者相比，老年高血压患者更常伴存临床型或亚临床型靶器官损害与代谢异常，在此情况下，过于严格的血压控制很可能会对机体产生不利影响。因此老年患者已采取适度宽松的血压管理策略。正是基于这些考虑以及现有研究结论，我国高血压指南将＜150/90 mmHg作为多数老年高血压患者的降压目标值。当然，对于年龄较轻、一般健康状况好、应用降压药物无不良反应者，可考虑将血压进一步降低（＜140/90 mmHg）。