宏观经验

1.老人血压高，不高也会高

我国18岁以上成年人中，有33%患高血压。随着年龄增长，高血压的患病率不断升高。我国60岁及以上的老年人中，大概有一半患高血压；80岁以上的高龄老人，70%~90%患高血压。

当前血压正常的老年人，也不能掉以轻心，他们的高血压患病终生风险仍然很高。美国Framingham心脏研究显示，一名65岁的正常血压老年人，无论男女，到85岁时仍有90%的可能性变为高血压患者（下图）。

因此，高血压是老年人中最大的、最重要的、最需要干预的危险因素。

2.高在收缩压

老年人高血压的特点包括：

（1）高在收缩压，多表现为单纯收缩期高血压。老年人大动脉硬化明显，收缩压增高、舒张压不高甚至偏低，脉压增大。单纯收缩期高血压是所有高血压类型中最难治疗、最难达标的一类。单纯收缩期高血压患者的收缩压降到140mmHg以下比较困难。

（2）血压变异性大，易波动。

（3）动脉顺应性下降、僵硬度增高，假性高血压多。

（4）常与冠心病、卒中、心衰、糖尿病、肾衰等多种疾病并存，合并用药比较复杂。

（5）难治性高血压比例高，血压难达标。

3.降压效益好，高龄需谨慎

老年人的心血管病风险高，降压治疗的绝对获益大于年轻患者。因此，对于老年高血压患者，应采取积极降压的态度。理论上讲，所有老年高血压患者，不管年龄多高，都要考虑降压治疗，但高龄老人需谨慎。

施仲伟教授提出，HYVET试验提示对于高龄老人也要积极地降压治疗，但是，临床上应该稍微谨慎一下。原因有两点：（1）试验提前终止，疗效有夸大之嫌——临床试验不同于观察性研究，大幅度提前终止的临床试验可能会夸大治疗效果；（2）试验挑选健康老年人，推广有难言之隐——而且HYVET试验中精心挑选了身体状况较好的老年人，代表性不高，推及临床应谨慎。

施仲伟教授认为，老年高血压治疗态度上要积极，动作上要谨慎。

4.靶标有争议

老年高血压患者的血压应该降到多少？近年来不同国家的指南推荐存在较大的差异。2003年发表的JNC 7推荐，不管年龄高低，所有高血压患者都应把血压降至＜140/90 mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80 mm Hg）。十年后，JNC 8指南基于循征证据推荐，60岁以上人群的血压目标值为＜150/90 mmHg。

SPRINT试验结果显示，强化组（降至＜120 mmHg）患者的主要心血管病事件发生率和全因死亡率均显著低于常规组，≥75岁的老年人亚组获益特别显著（降低幅度33%）。一石激起千层浪，加拿大高血压指南马上响应，推荐75岁以上老年人考虑收缩压降至≤120 mm Hg。

问题出在哪里？我们必须要看到，SPRINT试验采用了无人诊室自动测压，这与其他研究存在差别。这种测量方法测得的血压明显低于常规诊室血压，避免了白大衣效应。一项研究纳入353例高血压患者，采用了无人诊室自动、常规诊室和家庭自测三种测压方式，结果显示，无人诊室自动测压所得的血压值比常规诊室血压值低15.7/8.0 mmHg。

如果校正这一差别，SPRINT试验强化组和常规组的治疗后平均诊室血压分别是136/76 mmHg和151/84 mmHg。因此，SPRINT试验的临床意义可能只是再一次证实收缩压降至＜140 mm Hg是获益的。施仲伟教授认为，该试验不能作为修改指南的依据。

2016年欧洲高血压学会发布了老年高血压治疗声明，可供临床参考。

个人经验

1.悠着点

——单药起始、逐渐达标、避免舌含、不要勉强

➤老年高血压的降压治疗应积极又谨慎，治疗过程中要严密观察。

➤多数老年高血压患者应以小剂量单药作为初始治疗，逐渐达标，避免过度治疗，必要时再考虑小剂量联合用药。

➤若无急性靶器官损害的情况，即使血压高，不推荐舌下含服硝苯地平等短效制剂，而应给予常规治疗。

2.个体化

——血压水平、合并疾病、生物年龄、患者意愿

➤老年人常常合并多种疾病和多重用药等情况，临床应综合考虑，个体化治疗。

3.多沟通

——认真解释、主动宣教、耐心倾听、换位思考