急性肺栓塞溶栓的意义

与标准单独抗凝治疗相比，溶栓治疗可以快速恢复组织再灌注，从而逆转因压力负荷导致的右心衰竭，改善右心功能，预防血流动力学恶化，恢复全身动脉系统灌注压，改善肺毛细血管血流和气体交换，减轻肺动脉和深静脉的血栓负荷。

哪些患者需要溶栓治疗？

并不是所有的肺栓塞患者都要溶栓，首先要对患者进行风险分层。分层的依据包括：（1）临床指标：PESI评分、年龄、危险因素、生命体征；（2）心脏生物标志物：Trop I＞0.14 ng/ml，cBNP＞90pg/m；（3）右心室张力：血栓负荷和部位。

在急性肺栓塞患者中：低危患者占60%，死亡率≤3%；中危患者（可能进展到高危）占30%，死亡率5%～10%；高危患者占5%，死亡率20%～50%；心脏骤停者占5%，死亡率70%～95%。

2014ESC急性肺栓塞指南明确指出，合并休克或低血压的高危患者，建议溶栓治疗（I，B）；中、高危且NT-pro BNP阳性或肌钙蛋白阳性的患者，如果出现血流动力学崩溃现象，可以给予补救性再灌注治疗；无休克或低血压的中、低危患者，不推荐常规直接溶栓治疗（III，B）。

溶栓时的伴随治疗

溶栓时的伴随治疗，包括抗凝和抗血小板治疗，可以避免患者再次血栓形成，提高疗效，但是增加了出血不良事件发生的可能。

如何降低溶栓治疗的出血风险呢？阜外医院的抗凝方案经验：

➤ 溶栓治疗前不给予抗凝治疗；

➤ 溶栓治疗结束后，每4小时测定APTT；

➤ 当APTT不低于基线值的1.5～2.0倍（且不低于80s）时，则每2小时测定APTT，直至APTT低于基线值的1.5～2.0倍（或低于80s）；

➤ 方案一：当APTT低于基线值的1.5～2.0倍时，开始给予利伐沙班15mg bid抗凝，21天后调整为利伐沙班20mg qd；

➤ 方案二：当APTT低于基线值的1.5～2.0倍时，开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素钠1 mg/kg[100 AxaIU/kg]），每12小时一次；并开始口服华法林钠1片（3mg）qd；低分子肝素与华法林重叠使用，当INR达到2.0～3.0并稳定2天后停用低分子肝素，继续口服华法林钠片。

溶栓药物选择

目前在我国有适应证的药物是尿激酶和阿替普酶。其他药物的溶栓效果和安全性如何呢？阜外医院也做了新的尝试。

表1 我国常用溶栓剂

表2 溶栓药物的使用方法

（表格来自《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》2018）

2017年发表的一项开放、非对照、前瞻性研究探讨了瑞替普酶溶栓治疗对中高危急性肺栓塞的效果，入选了10例患者。溶栓方案：瑞替普酶18mg加入生理盐水10ml稀释，2分钟内静脉泵入，半小时后重复给药一次。抗凝治疗：当APTT低于基线值的1.5～2.0倍时，开始给予利伐沙班15mg bid抗凝，21天后调整为利伐沙班20mg qd。结果显示，溶栓后超声指标明显改善，右室前后径明显缩小，肺动脉收缩压明显下降；临床、心脏生物标志物和心功能明显改善；7天随访，1例患者溶栓后即刻发生咳血，给予PCC 300U静脉泵入后停止，无死亡和复发；3个月随访，无死亡、血流动力学恶化和肺栓塞复发。

此外，阜外医院还牵头进行了注射用重组人尿激酶原的IIa期临床试验，即由19家中心参与的ERUPTE研究。研究入组了高危或中高危急性肺栓塞患者，研究方案如图1所示。中期分析结果显示，注射用重组人尿激酶原组NT-pro BNP显著下降，终点事件和严重不良事件如图2。

图1 ERUPTE研究设计

图2 终点事件和不良事件