消融后1周，患者曾出现左肩部疼痛和气短。超声心动图提示心包和胸腔积液。予秋水仙碱、塞来昔布和呋塞米治疗。数月后，患者出现腿部和腹部肿胀，开始服用强的松40 mg bid治疗，2个月后逐渐减量，但症状持续存在。目前用药包括利伐沙班、呋塞米和甲状腺素。

体格检查：颈静脉扩张伴Kussmaul征，心律规整，心包叩击音，腹部膨隆，双下肢中度水肿。

炎症标志物正常，高敏C反应蛋白1.5 mg/L，血沉2 mm/hr。

心电图：正常窦性心律，边缘低电压（图1）。

图1

经胸超声心动图如图2所示。心脏磁共振成像（图3）显示心包轻度增厚（3mm），无心包积液，无心包延迟钆增强，呼吸时间隔移位明显。

图2

图3

右心导管检查：右心房压力13 mmHg，右心室32/14 mmHg，肺动脉34/20 mmHg（平均25 mmHg），肺毛细血管楔压22 mmHg，左心室舒张末期压力20 mmHg，收缩面积指数为1.53，吸气时左右心室不协调（图4）。

图4

对于这名患者，下一步的最佳干预是什么？

A. 非甾体类抗炎药和秋水仙碱

B. 激素治疗，1-2年内逐渐减量

C. 阿那白滞素、非甾体抗炎药和秋水仙碱

D. 根治性心包切除术

答案揭晓

答案：D. 根治性心包切除术

该患者在房颤消融术后出现缩窄性心包炎。该病通过药物治疗难以治愈，目前无活动性炎症，因此应该行心包切除术。

缩窄性心包炎概述

缩窄性心包炎是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。其病因包括结核性、化脓性、创伤性、放射性以及特发性等。

部分缩窄性心包炎患者起病隐匿，临床症状缺乏特异性，易漏误诊，有报道漏诊率高达27%～49%。其诊断主要依据心脏超声、心脏磁共振等影像学检查。

临床表现继发于患者全身血液的循环障碍，几乎所有病例均有不同程度的乏力和劳力性呼吸困难；97%的病例有下肢浮肿及颈静脉充盈，77%的病例有胸腔积液，64%的病例有肝脏增大；此外全身浮肿、腹水、胸痛、咳嗽及发热等也是常见的临床表现。

缩窄性心包炎是一种进行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹腔积液及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如能及早手术，大部分患者可取得满意的效果。

消融与缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是消融手术的并发症之一，其确切发生率尚不清楚。

一项Meta分析汇总了192项房颤消融研究，涉及83,236名患者，该研究没有报告缩窄性心包炎的发生率，但报告了心脏压塞（1.0％的）和心包积液（0.7％）的发生率，后两者可因炎症过程引起心包收缩。

一些专门评估消融后心包积液的小型研究中，心包积液的发生率较高，为13％～22％，不过多数为少量、无症状积液。

缩窄性心包炎的治疗

根治性心包切除术是治疗慢性心包炎的主要手段。抗炎药治疗数月可能会逆转10％～20％的短暂性心包缩窄，但这种治疗在该患者中已经失败。心脏MRI和实验室检查结果可以帮助我们确定哪些缩窄性心包炎患者可能对药物治疗有反应。一项研究纳入29名患者，发现存在下述特征的患者其缩窄性心包炎或为可逆性的：心包厚度增加，心包晚期钆增强更多，C-反应蛋白和血沉升高。

该患者出现症状已超过1年，炎症标志物无明显升高，MRI上无心包晚期钆增强，因此对药物治疗有反应的可能性非常小，建议行心包切除术。患者手术后数月，恢复了正常生活方式，积极运动，定期远足和滑雪。

摘译改编自： Andrew Noll, James L. Gentry III, Allan L. Klein. Congestive Heart Failure After Atrial Fibrillation Ablation. Medscape. Jun 20, 2018.

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