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房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗,2018欧洲共识更新啦!
时间:2018-09-04 15:06:25 来源:医脉通 点击:
如果房颤患者发生急性冠脉综合征(ACS)或者接受了PCI治疗,应该如何抗栓治疗?这一存在争议问题是临床研究的热点,近年来也出现了新的循证医学证据。7月21日,由欧洲心律学会(EHRA)、欧洲心脏病学会(ESC)血栓形成工作组和欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)等多个学会联合制定的《2018欧洲联合共识声明:房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗(PCI)患者的抗栓治疗管理》发布于Europace官网。该共识得到了美国心律学会(HRS)和亚太心律学会(APHRS)等其他地区学会的认可。本文是对2014版共识的更新,更新内容主要聚焦新的数据以及新的临床实践建议。

 

图1 拟接受PCI的房颤患者的术中抗栓策略

备注:A,阿司匹林;C,氯吡格雷;H,肝素;NOAC,非维生素K拮抗剂口服抗凝药;O,口服抗凝药;VKA,维生素K拮抗剂;#,当NOAC被及时中断;***,当NOAC未被及时中断;^,减少剂量;*,可考虑使用比伐卢定。对于服用NOAC的择期PCI/NSTE-ACS患者,推荐停用药物,停药时间为术前12–24h,根据肾功能和使用的药物确定。

 

图2 择期PCI或ACS拟接受PCI的房颤患者的管理流程

备注:O,口服抗凝剂-VKA(TTR>70%)或NOAC;A,阿司匹林;C,氯吡格雷

1-无论治疗策略如何,建议在PCI围手术期给予阿司匹林和氯吡格雷;作为两联治疗,强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛)可与达比加群联合使用;

2-高动脉粥样硬化血栓形成风险(择期PCI,使用SYNTAX评分;ACS,GRACE>140分;左主干、近端LAD、近端分叉的支架;复发心梗;支架内血栓形成等),低出血风险;

3-可以使用HAS-BLED评分评估出血风险,纠正可改变的出血危险因素。

 

一般管理

 

1.患者评估

 

➤ 在房颤患者中,必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,使用HAS-BLED评分评估出血风险。

• 卒中和出血风险分层是一个动态过程,必须定期进行;

• 应努力纠正可改变的出血危险因素。

 

➤ 在选定的病例中,应采用冠状动脉内成像技术以避免支架置入不理想。

 

2.三联治疗

 

➤ 大多数接受PCI的房颤患者应启动三联抗栓治疗(TAT),具体取决于临床情况(ACS还是择期手术)、卒中风险vs.出血风险、手术相关因素(例如支架类型、病变严重程度等)。

 

➤ 三联抗栓治疗的时间应尽可能缩短,然后给予口服抗凝药物(OAC)和一种抗血小板药物,例如氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75~100 mg/d。

 

➤ TAT的疗程取决于紧急还是择期手术、出血风险(HAS-BLED评分)以及支架类型(优先选择新一代药物洗脱支架[DES]或裸金属支架[BMS])。

 

3.双联治疗

 

➤ 对于出血风险高且血栓形成风险低的患者,可考虑双联治疗,即OAC和一种P2Y12受体抑制剂(通常为氯吡格雷)。

 

➤ 与三联抗栓治疗(华法林)相比,利伐沙班或达比加群+P2Y12受体抑制剂的双联治疗出血风险较低,但有效性评估尚不充分。

 

➤ 双联治疗中若选择达比加群,应采用150 mg/d(bid)的标准剂量,以降低缺血事件风险。

 

➤ 下列患者可考虑达比加群110 mg bid:老年患者,使用PgP抑制剂(如维拉帕米)时,出血风险高的患者。

 

➤ 双联治疗中若选择利伐沙班,应考虑15 mg的剂量,特别是中度肾功能不全或出血风险高的患者。

 

➤ 三联治疗或双联治疗中若选择阿哌沙班或依度沙班,应选择标准剂量,分别为5 mg bid和60 mg od(除非有减量适应证)。

 

4.维生素K拮抗剂

 

➤ 如果选择维生素K拮抗剂(VKA)+氯吡格雷和/或小剂量阿司匹林的联合方案,应谨慎调节VKA的剂量强度,目标INR范围为2.0~2.5。

 

➤ 建议给予高质量的抗凝治疗,目标TTR> 65%~70%。

 

➤ 对于接受冠脉造影和/或PCI的VKA治疗患者,不中断VKA策略至少与中断VKA策略一样安全,并且可能比中断VKA+桥接抗凝的策略更安全。

 

5.P2Y12受体抑制剂

 

➤ 在抗凝患者中,如果计划进行PCI,则使用抗血小板药物进行预处理是合适的,但如果不了解冠状动脉解剖结构,则应避免使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。

 

➤ 抗凝的患者若需要使用P2Y12受体抑制剂,需选择氯吡格雷,应避免使用普拉格雷和替格瑞洛,因为二者的出血风险较高。

 

6.新型口服抗凝药

 

➤ 三联治疗或双联治疗中,使用新型口服抗凝药(NOAC)比VKA(例如华法林)的出血风险更低、更安全,若无禁忌证应作为首选。

 

➤ CHA2DS2-VASc≥2分、接受NOAC治疗的房颤患者,在PCI/ACS后应继续使用NOAC和抗血小板药物直至12个月。

 

7.其他考虑

 

➤ 稳定性血管疾病合并房颤的患者,应单独使用OAC进行治疗。稳定是指超过1年时间内无任何急性缺血事件或重复血运重建。

 

➤ 所有接受OAC和抗血小板药物治疗的患者,均应考虑使用质子泵抑制剂(PPIs)进行胃保护。

 

择期PCI或稳定性冠状动脉疾病(CAD)

 

1.择期PCI

 

➤ 对于接受择期PCI的NOAC治疗患者,可考虑在术前停药(例如>12~48小时),取决于药物、肾功能以及围手术期使用标准局部抗凝治疗。

 

➤ PCI术后早期,例如当天晚上或次日早晨,应重新开始NOAC治疗。

 

2.稳定性CAD

 

➤ 对于低出血风险(HAS-BLED≤2分)的稳定性CAD合并房颤的患者,PCI术后,三联治疗(OAC+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)应至少持续3周(且不超过6个月),然后进行为期6~12个月的双联治疗,即OAC+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林75~100 mg/d)。

 

➤ 对于高出血风险(HAS-BLED≥2分)的稳定性CAD合并房颤的患者,PCI术后,应给予三联治疗(OAC+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)或双联治疗(OAC+氯吡格雷75 mg/d)1个月,然后继续双联治疗(OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75~100 mg/d))至6个月,其后仅给予OAC。

 

➤ 对于出血风险非常高(例如近期出血事件)、接受PCI治疗的稳定性CAD合并房颤的患者,可省略阿司匹林,给予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3~6个月,其后仅给予OAC。

 

3.其他考虑

 

➤ 建议所有患者使用OAC单药进行长期抗血栓治疗(12个月后),少数缺血风险持续增加的病例可考虑使用OAC+一种抗血小板药物(即阿司匹林)联合。

 

➤ 当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时,例如TAVI或高出血风险的非PCI手术,可皮下注射依诺肝素,尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效学数据,依诺肝素可能比普通肝素更好,因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。

 

➤ 这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时,桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。

 

NSTE-ACS(包括不稳定性心绞痛和NSTEMI)

 

1.P2Y12受体抑制剂选择

 

➤ 服用OAC的患者发生NSTE-ACS,阿司匹林负荷应与STEMI相同,同样,氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂。

 

➤ 仅在某些情况下才考虑替格瑞洛或普拉格雷联合OAC,例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC时出现支架血栓,已知存在氯吡格雷抵抗。

 

2.危险分层和治疗选择

 

➤ 对于中、高危NSTE-ACS合并房颤患者,应优先采用早期侵入性策略(24小时内),加快治疗分配(药物、PCI或CABG)并确定最佳抗栓治疗方案。

 

➤ 缺血风险高且出血风险低的房颤患者,PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。

 

➤ 对于低出血风险(HAS-BLED 0~2分)的ACS合并房颤患者,无论支架如何,建议PCI术后3~6个月进行三联治疗(OAC+阿司匹林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林75~100 mg/d)长期治疗(至12个月)。

 

➤ 对于高出血风险(HAS-BLED≥3分)的ACS合并房颤患者,无论支架如何,建议PCI术后4周进行三联治疗(OAC+阿司匹林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林75~100 mg/d)长期治疗(至12个月)。

 

➤ 对于出血风险非常高(例如近期出血事件),可省略阿司匹林,给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3~6个月,其后仅给予OAC。

 

3.长期抗栓治疗方案

 

➤ 建议所有患者使用OAC(VKA或NOAC)进行长期抗栓治疗(12个月后)。部分患者可考虑给予OAC+单一抗血小板治疗(即阿司匹林)长期联合,例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。

 

直接PCI

 

1.PCI相关推荐

 

➤ 当抗凝的患者发生STEMI,无论预期的STEMI诊断到PCI介导的再灌注时间如何,都应该进行直接PCI分类。STEMI患者的直接PCI优先选择桡动脉路径。

 

2.危险分层和治疗选择

 

➤ 对于出血风险低(HAS-BLED 0~2分)的STEMI合并房颤患者,无论支架类型如何,PCI术后应考虑给予三联治疗(OAC、阿司匹林和氯吡格雷)6个月;随后给予OAC和氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林75~100 mg/d)长期治疗(至12个月)。

 

➤ 对于出血风险高(HAS-BLED ≥3分)的STEMI合并房颤患者,无论支架类型如何,应考虑在PCI术后给予三联治疗(OAC、阿司匹林和氯吡格雷)4周;其后长期进行双联治疗(至12个月),即OAC+氯吡格雷75 mg/ d(或阿司匹林75~100 mg/d)。

 

➤ 对于出血风险极高(如,近期发生出血事件)的患者,可以不使用阿司匹林,给予OAC+氯吡格雷75mg/d治疗3~6个月,然后仅给予OAC治疗。

 

3.长期抗栓治疗方案

 

➤ 所有患者12个月后建议给予长期抗血栓治疗;部分患者可给予OAC+单一抗血小板治疗(即阿司匹林),例如左主干支架、近端分叉病变或复发心梗患者。

 

文献来源:

[1] Gregory Y.H. Lip, Jean-Phillippe Collet, Michael Haude, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace. 2018 Jul 21.

 

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