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精神障碍?癫痫?——你真的分得清吗?
时间:2018-01-04 09:36:29 来源:医脉通 点击:
作者:Tsai

本文系作者投稿(tougao@medlive.cn),转载请标明作者及来源。

 

 

癫痫发作相关的精神障碍在临床中普遍存在,正受到越来越多的关注,但其治疗原则并不明确。原发精神障碍与癫痫发作均可出现感知障碍和认知紊乱,临床表现的重叠使诊断难以明确,为后期治疗增加难度,而患者后期也常需精神病学和神经病学的协作治疗。对此,本文从一则误诊案例出发,结合最新进展,分析两者之间的共性和差异,阐明精神病学和神经病学之间的整合的必要性,以提高临床实践质量。

 

病例

 

患者,男性,56岁,因“发呆”被诊断为“精神分裂症”,过去15年每天服用2mg的氟哌啶醇。患者家属发现患者常处于一种缄默、孤僻、孤立的状态,偶尔说话时双眼无目的地凝视。患者不愿吃药,常四处走动或独自坐着,有时独自去教堂呆很久,直到有人把他带回家。这种情况持续了几个小时到几天,无尿便失禁、四肢抽搐、舌头咬伤或意识丧失。病人在6个月的时间内反复出现4次类似的表现,被送入精神科住院治疗。

 

氟哌啶醇剂量从2mg qd增加到2mg bid;当时认为,以上表现都是因精神分裂症的阴性症状恶化所致。住院期间,他仍无目的地凝视,只有在反复的口头命令后才会做出微弱的反应,且伴有一些嘴唇上的动作。偶尔他会感到上腹部有一种翻腾感,以及“不知道自己在哪里”的感觉。他常毫无预兆地大声宣布他的宗教信仰,并说教堂才是他的家,因为他对那里比自己家更熟悉,而他的家属也证实说病人经常抱怨自己不熟悉自己的家,然后离开家四处游荡。常规实验室和ECG检查结果在正常范围内。

 

继续给予氟哌啶醇治疗,剂量增加到3mg tid,症状仍无改善;他的消化道症状考虑为胃食管返流病(GERD),使用质子泵抑制剂(奥美拉唑)治疗。鉴于患者情绪及行为的突然变化无法解释,精神科请神经内科会诊排查器质性病因。神经科会诊后并未发现明显的全面性癫痫发作的临床表现,建议EEG检查进一步明确。

 

结果提示:在整个记录过程中左颞区有剧烈的电波活动,在P3-01电极间出现相位反转,F7-T3区出现间断性慢波活动。随后患者联合使用托吡酯100mg治疗,“发呆”的症状好转;氟哌啶醇的剂量在两周内逐渐下降到2mg qd。病人在门诊随访期间没有出现症状。

 

案例分析

 

1. 患者存在一系列情绪、行为紊乱及其他一些症状,这些症状被视为精神分裂症的临床表现;然而,这些症状本身并无特异性。

 

2. 癫痫相关性精神病的诊断标准尚不明确,使得临床医生很难理解其与原发性精神病性障碍的区别和相互作用,临床表现也有重叠。

 

3. 癫痫发作时的情绪和行为症状的时间关系尚无明确定义,使原发性精神病与继发于癫痫的精神病之间的区别不明确。

 

精神科临床诊疗过程中常遇到复杂的行为和情绪症状,且不能归因于单一的诊断类别,须考虑原发性精神障碍之外的诊断可能。例如,癫痫常伴有某些精神症状;据报道,精神分裂症与精神病性障碍在癫痫患者中发生的概率比普通人群高6-12倍。与癫痫相关的精神病症状常发生在发作期和发作期间。癫痫发作和精神病症状发作之间的清醒期内,患者可出现微弱的意识改变和行为异常表现。此外,已存在的精神疾病可与癫痫共病。

 

因此,即使是经验丰富的精神科医生和神经科医生,要区分这两类有多种临床表现的多因素疾病也十分困难,特别是在临床诊断标准不确切、癫痫和精神病发作之间的时间关联较模糊时。另外,研究表明,大多数常用的抗精神病药物可降低癫痫发作的阈值,而一些抗惊厥药物可使精神疾病恶化,使治疗难度增加。

 

接下来我们从基本概念出发,分步解密癫痫与精神病的纷扰情结。

 

癫痫性精神病

 

目前认为,癫痫患者罹患精神分裂症的风险高于一般人群(3%-7% vs.1%)。然而,由于缺乏明确的诊断标准及精神病与癫痫发作的时间联系,鉴别并预防癫痫性精神病难度较大。

 

一、病因机制

 

目前认为,癫痫伴发精神障碍与神经生化、解剖结构等多种因素相关,包括神经递质的变化、齿状回颗粒细胞轴突异常出芽、c-fos基因mRNA和神经生长因子(NGF)过度表达引起的谷氨酰胺能神经突触前神经纤维的异常再生和错配、皮质发育不良等。其他如产伤、轻微缺氧、病毒、颅内感染、头部损伤引起的获得性损伤等也可导致大脑敏感区域(特别是边缘皮质)的突触重组,改变神经元的可塑性,使儿茶酚胺等神经递质、谷氨酸和GABA受体的敏感性改变,从而导致癫痫发作,并在睡眠缺乏、食物和压力改变等环境刺激下诱发精神分裂症样精神症状表现。

 

图1 癫痫与精神疾病的病理生理学

 

二、分类

 

与癫痫相关的精神病分为三类:发作期、发作后期和发作间期 (慢性发作期)。最常见的类型是发作后期,在癫痫患者中有25%-30%的精神疾病。表一对其临床表现的差异进行了描述。

 

表1 不同类型的合并精神症状的癫痫[1]

 

三、鉴别方法

 

1. EEG

 

伴精神病的癫痫患者常可在头皮EEG上观察到癫痫活动。一般而言,尖波、锐波和弥漫的非特异性慢波与伴精神病的颞叶癫痫(TLE)有关。

 

2. 影像学

 

癫痫患者可伴颅内非特异性的CT和MRI表现。有研究显示,左侧的内侧颞叶硬化、难治性颞叶癫痫和发作后精神病之间有相关性。

 

四、药物影响及用药注意事项

 

1. 抗精神病药物使用注意事项

 

大多数第一代和第二代抗精神病药物均可降低癫痫发作阈值,二代药物诱发癫痫风险更高,一代中的氯氮平也有较高风险,且与肌阵挛性癫痫有关。

 

不同常用的抗精神病药物对脑电图的影响不同。研究发现,使用氯氮平和奥氮平时脑电图异常的风险最高,利培酮居中,洛沙平最低,临床因素如高血压和年龄增加与脑电图异常密切相关。表2归纳了抗精神病药物对癫痫发作的相关影响。

 

表2  抗精神病药物对癫痫发作阈值及脑电图影响[2]

-代表不良反应罕见;+代表风险低;++代表中度风险;+++代表高度风险。FGAs的心境稳定作用比第二代抗精神病药物明显较差; FGA,第一代抗精神病药物。*低到中度效价

 

2. 抗癫痫药物使用注意事项

 

研究表明,几乎所有的抗癫痫药,包括丙戊酸钠,在治疗癫痫时都可对情感和行为及脑电图产生影响。氨己烯酸(不可逆性GABA抑制剂)、唑尼沙胺、苯妥英、扑米酮、丙戊酸钠和卡马西平被证明可增加精神障碍风险。表3归纳了抗癫痫药物对精神障碍的影响。

 

表3  抗癫痫药物对精神症状的正性和负性作用[2]

 

五、治疗建议(不伴有原发性精神病的精神病性癫痫发作)

 

1. 表现为慢性发作间期精神病的患者中,有15%在未使用任何抗精神病药物的情况下病情自动改善;也有研究显示,早期的抗精神病药物治疗可减少发作间性精神病的持续时间。

 

2. 相同剂量的药物对减少癫痫发作与诱发精神症状之间具有矛盾性,因此针对这一患者群体开展抗精神病药物治疗前需充分说明利弊,得到知情同意。 

 

3. 加强社会心理干预和心理教育(如讨论癫痫发作和精神障碍的关系、抗精神病药物副作用等)。

 

4. 充分考虑精神药物与抗癫痫药物之间的相互作用。例如,卡马西平是一种酶诱导物,可降低某些抗精神病药物的血药浓度;丙戊酸钠被当作心境稳定剂与作为抗癫痫药物的拉莫三嗪合用时,拉莫三嗪的剂量应减少50%(丙戊酸可诱导促进拉莫三嗪代谢的UDP葡糖醛酸转移酶)。

 

5. 一些学者发现利培酮降低癫痫发作阈值风险相对较低,较为安全。丙戊酸和拉莫三嗪联用抗癫痫可引起精神症状。

 

6. 抗癫痫药和抗精神病药物应低剂量起始,缓慢调整剂量,对任何潜在的药物相互作用和副作用进行严密的监测。

 

六、结论

 

临床中,癫痫相关精神障碍与原发性精神障碍的鉴别仍有难度,脑电图或可提供一定的帮助。使用抗癫痫药与抗精神病药时,需要充分考虑其相互作用及不良反应,权衡利弊。神经病学和精神病学团队需加强协作与日常症状监测,为患者提供最优化的治疗及护理。

 

参考文献

1. K Roy ,R Balon , V Penumetcha , et al. Psychosis and Seizure Disorder:Challenges in Diagnosis and Treatment . Current Psychiatry Reports .  2014 ,; 16 (11) :509.

2. Andres M. Kanner . Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nature Reviews Neurology.  2016 , 12 (2) :106-116.

3. D Rai, MP Kerr , S Mcmanus , et al. Epilepsy and psychiatric comorbidity: A nationally representative population‐based study. Epilepsia.  2012 , 53 (6) :1095.

4. Marco Mula. Epilepsy and Psychiatric Comorbidities: Drug Selection. Current Treatment Options in Neurology , 2017 , 19 (12) :44.

5. Centorrino F, Price BH et al. EEG Abnormalities during treatment with typical and atypical antipsychotics. Am J Psych. 2002; 159(1):109-115. 

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