2018年10月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌指南 2019 年第 1 版，此指南较以往版本有较大程度的改动，其中比较有纪念意义的一条是将TMB（Tumor Mutation Burden，肿瘤突变负荷）写入了指南！
NSCLC的NCCN 2019 V.1版本新增肿瘤突变负荷（TMB）用于识别适合接受“纳武利尤单抗+伊匹单抗”双药联合免疫治疗 和“纳武利尤单抗”单药免疫治疗的肺癌患者。
*TMB是一种正在不断研究发展中的生物标志物，可能有助于选择适合接受免疫治疗的患者。对于如何衡量TMB，目前尚没有达成共识。
TMB写入NCCN指南的参考文献为以下两篇文章：
（checkmate-227 和 checkmate-026）
Nivolumab + Ipilimumab与化疗对TMB-H患者的疗效
CheckMate-227的3期临床研究显示：在肿瘤突变负荷（TMB）≥10 突变/Mb人群中，Nivolumab+ Ipilimumab比单纯化疗的效果要好。在高肿瘤突变负荷的人群中，Nivolumab联合Ipilimumab对比化疗具有显著的优势。
Checkmate026的研究显示：高TMB亚组（≥243 mutations）纳武单抗的ORR较化疗明显提高（47%对比28%）且PFS明显延长（9.7个月对比5.8个月）。Checkmate026研究最大贡献是证明高水平TMB免疫治疗有效性增加理论。
肿瘤突变负荷，英文全称Tumor Mutation Burden（TMB）或Tumor Mutation Load（TML），是一种可定量的生物标志物，用来反映肿瘤细胞中所含有的突变数目，通常用肿瘤细胞基因组编码区的每百万碱基突变数来衡量。至于突变类型主要指单核苷酸的变异（SNV）和小片段的插入/缺失（Indel），是同义突变还是非同义突变，这是根据具体的算法来的，并不是非同义突变才有用，同义突变就没用。
现在行业内公认的TMB检测金标准就是WES测序（全外显子组测序技术），对≥30Mb的CDS区域（蛋白质编码区，外显子）序列中的突变数量进行统计分析与计算。经过近4-5年的发展，目前有越来越多的大panel出来，并且被证实这些几百个基因的panel可以达到与WES的高度相关性，其中比较有名的就是2017年底被FDA批准的两个NGS大panel产品：FMI-F1CDX 与 MSK-IMPACT。
当然，并不是所有的大panel都合适做TMB的！Panel选择的基因与肿瘤的关联性，基因的数量，包括检测的基因区域（热点/全外），Panel的CDS区域大小都是对TMB有着很重要的影响，一般建议panel的CDS区域要≥1.0Mb，当Panel的CDS区域≤0.5Mb的时候偏差会很大，是不推荐用于TMB检测的。目前，TMB的检测一般用300基因以上的大panel才可以，几十个基因的panel来做TMB那就纯属搞笑来了！基因检测大panel的春天来了！
