心律失常

心律失常是AMI后最常见的并发症。缓慢性心律失常易发生于下壁心肌梗死和右冠状动脉再灌注治疗中，必要时需安装临时起搏器；快速性心律失常包括室性和室上性心律失常。

心室颤动（室颤）应给予直流非同步电复律，电复律难以纠正时应给予胺碘酮，之后重复非同步电复律，间隔时间必须>1 min，以减少心肌损伤。同时应注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

持续性室速伴血流动力学不稳定者有复律指征，而血流动力学无明显影响时可首选胺碘酮治疗。对于心肌梗死后室颤或持续性室速超过48 h者，有植入ICD指征。

对于室上性快速心律失常可选用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米、胺碘酮等药物治疗。

心肌梗死期间窦性心动过缓或二度Ⅰ型房室传导阻滞患者需严密监护，大多数患者通常可自行恢复且不影响预后。

心力衰竭

心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。AMI伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。

轻度心力衰竭（Killip II级）时，可给予利尿剂、硝酸甘油、ACEI/ARB。应注意避免过度利尿导致低血容量和电解质紊乱，合并右室梗死者不宜使用硝酸甘油。

严重心力衰竭（Killip III~IV级）时，如果无低血压，可给予硝酸甘油；低血压者可用正性肌力药物，如多巴胺。治疗不满意者应注意血流动力学监测。

心源性休克

AMI并发心源性休克病因包括：①AMI相关的左心室功能衰竭；②AMI机械并发症，包括急性严重的二尖瓣反流、室间隔穿孔和心脏游离壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克。

AMI并发心源性休克治疗的目的在于提高心排血量及灌注压，支持心功能，防止梗死延展，并尽可能缩小缺血、坏死范围，阻断恶性循环。其处理原则包括：及时纠正影响休克的心外因素；适当合理使用血管活性药物；联合使用机械辅助装置，争取早期再灌注；必要时行外科治疗。

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心脏破裂

心肌梗死后心脏破裂包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌破裂3种类型，常导致心脏电机械分离和心包填塞等并发症，一般抢救措施通常无效，是心肌梗死患者住院期间死亡的原因之一。

心室游离壁破裂是心脏破裂最常见的一种，常发生于第1周，其高峰在心肌梗死后24 h内。室间隔穿孔常发生于AMI后3～7 d。

心室游离壁破裂和乳头肌断裂的患者应接受急诊心脏手术修复，同时进行冠状动脉旁路移植术，延迟手术修复会增加心肌损伤风险或其他脏器损伤甚至死亡。对于室间隔穿孔的患者，GUSTO-1试验显示手术修复治疗可明显降低病死率。经导管室间隔封堵器已用于心肌梗死后室间隔穿孔或曾进行外科手术干预但仍有残余缺损者。

目前有证据表明，应用ACEI与ARB可以减少AMI后心脏破裂的发生。临床荟萃分析提示，在AMI发生后早期使用β受体拮抗剂可降低心脏破裂的发生率，提示β受体拮抗剂的使用可促进AMI后心肌梗死区的愈合，减少心脏破裂发生。 

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室壁瘤

室壁瘤在AMI存活患者中发生率为10%~38%。主要由于心梗面积较大，局部收缩力下降或丧失而导致左心室重构，表现为心脏局部呈囊袋状或不规则状向外膨出，局部室壁变薄，呈矛盾运动或不运动。室壁瘤可引起左心功能不全、心律失常和附壁血栓形成等，增大了急性心梗患者的心血管事件发生风险。

室壁瘤的治疗应根据室壁瘤的大小及其对血流动力学影响的程度来决定治疗方式。室壁瘤小者预后较好，可考虑药物保守治疗；室壁瘤大者或有反复的心衰、心绞痛发作，甚至出现严重恶性心律失常导致血流动力学改变，宜积极采用手术治疗。

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血栓与栓塞

左心室附壁血栓（LVT）一般形成在左心室心尖部，形成机制十分复杂，机制目前尚不清楚，多项研究表明：LVT的形成与心肌损伤､血流动力学障碍和全身高凝状态有关｡心肌梗死后LVT的病死率高，往往发生在心肌梗死48 h之内。

对于大面积急性透壁性心肌梗死，发生LVT的风险极高，早期预防是防止LVT后系统栓塞尤其是脑栓塞的重要手段。

2012年美国ACCP/AHA抗血栓治疗和预防血栓形成指南中建议：对于心肌梗死后未行支架植入术者合并LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%､左心室壁运动障碍）建议：前3个月在一种或一种以上抗血小板聚集治疗的基础上加用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）和华法林（INR 2.0~3.0）（Ⅰ，B），之后停用华法林，继续使用双重抗血小板聚集药物至少12个月，12个月之后使用单种抗血小板聚集药物即可｡对于心肌梗死后行金属裸支架植入术者合并LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%､左心室壁运动障碍）建议：华法林（INR 2.0~3.0）､小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）､氯吡格雷（75 mg/d）三种药物同时使用1个月，第2个月使用一种抗血小板聚集药物加华法林，之后停用华法林，使用双重抗血小板聚集药物至少12个月，12个月之后单种抗血小板聚集药物即可｡

2013年美国ACCF/AHA对于急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南中也提到同样的建议｡

2014年美国AHA/ASA指南指出：AMI合并LVT形成的患者血栓脱落造成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者需口服抗凝药物至少3个月｡

心包炎

心包炎常见于AMI的早期，主要表现为胸痛，体格检查可闻及心包摩擦音。

如梗死范围广、射血分数低且出现慢性心力衰竭，可选择阿司匹林160~325 mg/d治疗。阿司匹林或非甾类消炎药无效时，可考虑使用糖皮质激素。非甾类消炎药不能长期应用，因为此类药物可影响血小板功能，有增加心肌疤痕组织变薄的危险和梗死延展。

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