疾病类型-结直肠癌
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要点总结∣中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版
时间:2018-06-29 09:46:12 来源:医脉通 点击:
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。有15%-25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另15%-25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%-90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。 未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6.9个月,无法切除患者的5年生存率低于5%,而肝转移灶能完全切除患者的中位生存时间为35个月,5年生存率可达30%-57%。

 

一、结直肠癌肝转移的诊断与随访

 

结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

 

1)对已确诊结直肠癌的患者,除血清CEA、CA19-9检查、病理学分期评估外,应常规进行肝脏超声和增强腹部CT等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤;

 

2)对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可进行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查(1a类证据,A级推荐);

 

3)临床上需要时,可进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查(2a证据,B级推荐)。

 

4)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查(3a类证据,B级推荐)。

 

结直肠癌根治术后肝转移的监测

 

1)每3-6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查,持续2年,以后每6个月1次,5年后每年1次。

 

2)每3-6个月检测1次血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物,持续2年,以后每6个月1次,5年后每年1次。

 

3)Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者,建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描,共3-5(1b类证据,A级推荐),以后每1-2年1次。

 

4)对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法进行全结肠镜检查,应在术后3-6个月内完成首次电子结肠镜检查(1a类证据,A级推荐)。

 

结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访

 

1)根据术前肿瘤标志物的情况,建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物,以后第3-5年内每6个月进行1次随访(1a类证据,A级推荐),5年后每年1次;

 

2)术后2年内每3-6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描检查。临床重大决策时建议进行MRI平扫及增强扫描,必要时进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。 以后每6-12个月进行1次,共5年(1a类证据,A级推荐)。

 

结直肠癌及其肝转移的相关基因检测

 

1)RAS检测:推荐结直肠癌肝转移患者均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子检测(1a 类证据,A级推荐)。 

 

2)BRAF检测:推荐结直肠癌肝转移患者进行BRAF V600E突变检测(1b类证据,A级推荐)。

 

3)错配修复基因(MMR)检测:推荐结直肠癌患者进行MMR和MSI检测;使用免疫组织化学染色方法检测MMR蛋白表达(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)。

 

4)UGT1A1检测:非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康治疗可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。 

 

二、结直肠癌肝转移的预防

 

结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗 

 

中低位直肠癌的新辅助治疗

 

1)放化疗联合:总剂量45.0-50.4Gy的放疗,采用常规分割剂量(通常每周5d,共5周),并应用5-氟尿嘧啶或卡培他滨为主的化疗方案。放化疗结束后6-8周进行直肠癌根治性手术(1a类证据,A级推荐);

 

2)单纯短程放疗:可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程(5d)总剂量25.0Gy放疗,并于放疗后1周内行根治性手术,短程治疗更适合于可手术切除的II期或III期直肠癌(2b类证据,B级推荐)。

 

非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

 

1) 手术治疗后应进行3-6个月的辅助化疗,可选治疗方案有:FOLFOX,CapeOX,5-FU/LV或卡培他滨单药(1a类证据,A级推荐);

 

2)Ⅱ期不存在转移高危因素的结直肠癌患者,建议接受临床观察和随访(1b类证据,A级推荐)。 

 

三、MDT与结直肠癌肝转移诊断和治疗

 

MDT治疗模式是有效的手段,建议结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式(1a类证据,A级推荐);

 

MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能等进行评估,给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a类证据,A级推荐)。

 

四、结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗

 

结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗

 

结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除:在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝,肝切除量<50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议一期同步切除 。

 

急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会,因此不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除(2c类证据,B级推荐)。

 

结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗

 

既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<70%(无肝硬化者),应予以手术切除肝转移灶,也可考虑先进行新辅助治疗(3b类证据,B级推荐)。

 

肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除

 

在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除(3b类证据,B级推荐)。

 

五、可达到NED状态结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗

 

结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗

 

在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时,除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者外,可考虑新辅助治疗(2a类证据,B级推荐)。

 

为减少化疗对肝脏手术的不良影响,新辅助化疗原则上不超过6个周期(1a类证据,A级推荐)。

 

结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗

 

原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用新辅助治疗,时间2-3个月(2a类证据,B级推荐);

 

肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,考虑直接切除肝转移灶,继而进行术后辅助治疗(2a类证据,B级推荐)。

 

肝转移灶切除术后的辅助治疗

 

建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗,特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者,推荐手术前后的化疗时间总长≤6个月(1a类证据,A级推荐)。

 

六、无法达到NED状态结直肠癌肝转移的综合治疗

 

结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移

 

1)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌原发病灶,继而进行系统性化疗(或加用HAI),可联合分子靶向治疗(1b类证据,A级推荐);

 

2)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行系统性化疗(或加用HAI),并可联用分子靶向治疗(1c类证据,B级推荐)。

 

结直肠癌术后发生的无法达到NED的肝转移

 

1)采用5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗,并可加用分子靶向治疗,或联用HAI(1b类证据,A级推荐)。

 

2)在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者,应采用FOLFIRI方案;化疗结束后>12个月发生肝转移,仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案,并可加用分子靶向药物,或联用HAI(3a类证据,B级推荐)。

 

七、治疗方法

 

 

初始化疗

 

对肝转移灶有潜在NED可能的患者进行转化治疗至关重要。

 

1)5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高转化切除率,可作为首选化疗方案(1b类证据,A级推荐);

 

2)化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率(1b类证据,A级推荐);

 

3)RAS野生型患者还可以采用化疗联合西妥昔单抗(1b类证据,A级推荐);

 

4)FOLFOXIRI也有较高的切除转化率,分子靶向药物无法使用时,患者体质较好的情况下应该作为首选(1b类证据,A级推荐)。

 

对于肝转移灶始终无法达到NED的患者,首选化疗方案是5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康,也可联合分子靶向药物治疗(2b类证据,B级推荐)。

 

疾病进展后的化疗方案

 

使用FOLFOX(或CapeOX)方案±分子靶向治疗,如果病情进展,可以考虑改用FOLFIRI(或mXELIRI)方案;如果病情第2次进展,可以使用瑞戈非尼或西妥昔抗体(仅限于未用过此类药的RAS野生型患者,可联合伊立替康)或最佳支持治疗(2a类证据,B级推荐)。

 

使用5-FU/LV联合分子靶向治疗,如果病情进展,可改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX(均可联合分子靶向治疗),病情再次进展时,推荐瑞戈非尼或进行最佳支持治疗(3b类证据,B级推荐)。 

 

参考文献:

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版). 中华消化外科杂志. 2018, 17(6):527-539.

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